ENSEMBLE COMMUNITY

Je soussigne, moi, (mettre votre prénom & nom de famille ci-dessous):

Lien de parenté avec l'enfant / les enfants mentionné(e/s) ci-dessous (père, mère, etc.):

Nom complet de l'enfant ou des enfants qui apparait / apparaissent dans la ou les vidéo(s) / photo(s) professionnelle(s) d'Ensemble Community:

Nom de l'école de votre (vos) enfant(s):

Classe(s) de votre (vos) enfant(s):

Votre courriel:

Votre numéro de téléphone:

Votre adresse actuelle (personnelle ou professionnelle):

certifie avoir approuvé puis fourni mon consentement pour l’affichage des photos éducatives d’Ensemble Community & pour la diffusion des vidéos professionnelles d’Ensemble Community (sur son site internet & sur ses réseaux sociaux) dans lesquelles mon enfant apparaît ou mes enfants apparaissent. De plus, je comprends qu'aucune redevance ou autre compensation ne m'est due en raison d'une telle utilisation. Cocher la case ci-dessous équivaut à une signature manuscrite. Ceci prend effet immédiatement et n'a pas de date d'expiration:

SIGNÉ

Votre prénom & nom de famille:

Votre courriel: